一、背景介绍

案主李奶奶，80岁，是双泉站社工开展八个一为老服务活动中外展得到的服务对象。李奶奶与因重大车祸事故瘫痪在床二十年的儿子生活，老伴已在多年前离世，另有女儿已出嫁不在本村居住，无法为李奶奶提供日常的照护帮助。李奶奶的经济收入仅靠政府资助补贴，以及在酸枣收获期上山捡酸枣卖钱。

二、预估分析

经过社工前期的两次走访与李奶奶建立了良好的信任关系，在访谈中社工了解到李奶奶有以下三种需求：

1.物资的需求：一是购买日用品的资金较少，儿子瘫痪在床二十年，没有劳动能力，年迈的李奶奶是家中仅有的劳动力。但由于年龄过大，可以从事的行业几乎没有，且李奶奶随着年龄的增长身体状态越来越差，能进行的体力劳动越来越少，收入也逐渐减少。二是对于交通不便的李奶奶来说，外出购物十分麻烦且购买物资的渠道单一。

2.缓解精神压力的需求：李奶奶现在作为儿子唯一的照护者，为了预防褥疮要为儿子勤翻身，勤按摩，一个小时翻身一次，按摩也差不多，这是一个繁琐而且不断重复的过程。同时还要及时了解相关的照顾常识，比如了解儿子的想法，学会处理儿子的情绪。在照护过程中因遇到种种困难和折磨，不知不觉会出现心力交瘁、疲惫不堪、情绪低落等症状。

3.减轻生活负担的需求：年迈的李奶奶是家中唯一的劳动力，除了每天照顾儿子，还要做其他繁琐的家务，家里大大小小的事全由她一人操劳。李奶奶有减轻生活中的负担，放松身心让自己喘口气的需求。

三、服务计划

（一）理论基础

人生回顾疗法

基于缅怀往事是老年期自然而然的一部分的假设，巴特勒发展出了一套人生回顾概念体系，来帮助老年人重新评估一生中的好事、坏事，调和失败和成功。与缅怀往事不同，人生回顾疗法的重点既有一生中的正性事件，也有负性事件。它的目的是重新建构老年人对人生历程的看法。通过这一方法，老年人能从过去的经历中发现新的意义，从积极的角度来看待这些经历，并获得老年生活的满足感。

社会支持网络理论

社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。

这一理论把社会支持与社会系统概念联系起来,把个体与各种社会关系的交往视为一种相互关联的网络,在这个网络中,个体获得各种正式或非正式的社会支持,从而获取社会资源。

（二）服务目标

1.在物质层面上，满足服务对象的物资需求，通过链接资源提供物资支持。

2.在心理层面上，入户陪伴和关心，排解服务对象的孤独、消极情绪，增强服务对象生活的信心，提升自我价值观和认同感。

3.增强服务对象正式和非正式的支持网络，完善社会支持系统，更好的保证服务对象的生活质量。

（三）服务计划

一是链接资源，寻求志愿者与爱心人士的帮助为李奶奶提供物资支持与陪伴；二是强化李奶奶家庭现有的支持网络资源，提升正式支持网络对她的支持和关怀。三是提供长期的探访慰问，在日常服务中减轻李奶奶的照护压力。

四、介入过程

第一阶段（2023年8月初）：了解情况，建立关系

8月2日第一次探访时，社工就案主李奶奶的个人情况、家庭情况、生活环境等方面问题进行调研了解，探访结束后根据该案主的问题、需求等信息制定符合该案主实际情况的服务方案。在8月8日第二次探访时，针对第一次探访后遗留的问题进行了澄清，引导案主重新整理模棱两可、模糊不清的感受。并向服务对象介绍了初步服务计划，与对方探讨服务计划的合理之处与不必要之处，以此获得更合理、有利于案主的服务计划。

第二阶段（2023年8月中）：进行人生回顾，增强人生价值感

通过前两次的入户探访，社工与服务对象建立了专业关系，也对案主过去的生活与人生中的大事有了大体了解。在本次探访中，社工以儿子出车祸、儿媳与儿子离婚、孙子由儿媳抚养、丈夫离世、女儿一家等为话题引导案主分享故事，观察案主的情感情绪变化，并对细节内容进行记录。

社工在与案主的交流沟通中了解到，儿子出车祸时正是青壮年期，是家里的顶梁柱，突如其来的变故几乎压垮了整个家。在提到儿子瘫痪在床康复无望，家中状态一日不如一日儿媳决定离婚时，社工觉察到李奶奶的心酸与苦楚，及时开导李奶奶。随后李奶奶表示自己理解儿媳的决定，车祸的后续事项都是儿媳与亲属处理的，儿媳已做到该做的了。李奶奶与丈夫也愿意接受孙子跟着妈妈生活，他们老两口继续照顾瘫痪的儿子。社工听到这些故事给予案主肯定，告诉她她是个十分坚强且懂得感恩的人，经历这么多变故，还能二十年如一日照顾儿子，已是非常伟大，这是很多人都做不到的。社工鼓励李奶奶以积极的心态回顾人生，对自己多一些称赞，明白自己的价值。

第三阶段（2023年8月末）：链接资源送物资，满足物资需求

李奶奶居住位置处于村落的上坡，村落与镇中心的集市、商铺超市等距离较远。而且李奶奶年龄较大，腿脚行动不便，再加之瘫痪的儿子离不开人，一系列困难导致李奶奶外出的机会少，对于购买生活必需品来说格外困难。

在此阶段社工与服务对象进行沟通，明确具体的物资需求，为服务对象寻求支持，链接公益爱心组织，扩大服务对象的支持网络。最终社工链接爱心志愿服务队，为李奶奶一家送去米、面、油、挂面、酱油、醋、隔尿垫等生活用品。除了满足服务对象的物资需求，爱心志愿者们在入户探访时与李奶奶聊天解闷，帮李奶奶做一些简单的家务，活跃了家中气氛。 

第四阶段（2023年9月初）：上门理发，清凉一夏

李奶奶家里没有空调，儿子瘫痪在床炎热难耐李奶奶准备了一台立扇放在床边，但是李奶奶自己只有一台旧旧的小风扇使用，家中十分闷热。在上次个案探访中，社工注意到李奶奶头发有些长了，家中闷热头发黏在脸上、脖子上十分难受。考虑到李奶奶交通出行不便且瘫痪儿子时时刻刻都离不开李奶奶，社工想到链接资源提供上门服务。

在9月初，社工链接义剪志愿者为李奶奶提供上门义剪服务。一把剪刀、一把梳子、一件围布，志愿者一边理发一边与李奶奶聊家常，他们用实际行动让李奶奶感受到了社会的关心，为李奶奶在炎热的夏天带来一丝清凉。

第五阶段（2023年9月中）：提供日常服务，减轻生活负担

在初步计划中，社工将为李奶奶一家提供喘息服务。帮李奶奶寻找专业护理人员，为其儿子提供定时的专业照护，让李奶奶得到休息的机会，减轻生活的压力和负担。但在实施之前李奶奶告诉社工，儿子拒绝其他人照顾自己。之前自己的亲生女儿想帮儿子翻个身，导致儿子情绪大变，在床上抓自己的胳膊捶打自己的胸口，用伤害自己的方式表达拒绝。

考虑到以上问题，社工决定通过日常的服务，比如每周定时上门送奶、打扫家中卫生、清理带走堆积垃圾、每月定时到镇子上代领补助金等方式帮助李奶奶减轻生活负担。虽然对于社工来说这只是举手之劳的小事，但是对于李奶奶来说可以获取休息的时间，让自己“喘口气”。 

第六阶段（2023年10月中）：天气渐冷，送去温暖

十月初，秋已至，天渐冷。国庆假期结束后，北方气温明显偏冷。社工为李奶奶送上毯子，系上围巾。详细询问身体情况，并亲切嘱咐天气变化，注意用水、用电安全。社工离开前李奶奶对社工表达了感谢“这两个月真是辛苦你们了，每个星期都来看我，想着我，哎呀，谢谢谢谢。” 

第七阶段（2023年10月中）：达成协议，结案服务

结案阶段，社工与服务对象进行沟通，通过一段时间的服务，服务对象是否有改变，社工也鼓励服务对象正面评价自己，减少焦虑。通过社工入户探访让服务对象也有了很大的心理安慰，有了依靠，服务对象也有了周边邻居的帮助和关注，服务对象家属现在也经常给老人打电话，并承诺自己有空的时候经常回家看望服务对象。服务对象表示现在很幸福，在确定案主的需求得到满足后，进行结案。社工并告知服务对象，社工接下来也会不定时的进行回访，了解服务对象的情况，有问题还是可以联系社工。  

五、评估与反思

（一）案例评估

首先是服务过程中进行观察记录，每次服务结束，工作者及时填写个案工作记录表，通过对案主神态、动作等观察记录，评估工作。其次是服务结束后由服务对象填写个案工作评估表，社工制定个案工作评估表交予案主填写，对于案主不理解的地方及时解释补充。

通过一段时间的个案介入服务，李奶奶减轻了生活负担，改善了生活条件；心理上有了倾诉对象，能够正确面对客观现实，有效促进了身心健康；社会工作者通过链接相关资源，结合服务对象自身情况，使其社会支持网络系统得到拓展，得到社会的非正式照顾。

本次所设立的个案目标基本达成。

（二）总结与反思

在农村，由于缺乏医疗资源和专业医护人员，且残疾人分布较为分散，还不具备建立残疾人庇护所和日间照料站的条件，所以很少有专门针对无劳动生活能力的残疾人的托养机构。残疾人、植物人等只能由自己的亲人照顾，这对他们的父母来说是沉重的负担。像李奶奶这类照护者，既要自己给自己养老还要分出绝大部分的精力照顾中年的孩子，他们的生活十分艰难。

“老养残”家庭由于其自身问题的复杂性，往往存在着身体、心理、社会等方面的不同需求，尤其是对老年人和残障群体的照料，更是亟需整合和整合社会各方面的力量来解决这一难题。老养残家庭所在的乡镇和村居应该对他们多一些关注。镇政府可以开展“老养残”家庭摸底调查，摸清其人数、种类、困难情况及服务需要，为制定政策、分配资源、开展帮扶工作提供精准的参考。以及引导基层医疗机构在乡镇建立面向残疾人的社区康复和居家康复服务设施，为残疾人提供便利，并出台扶持措施，促进他们的发展。

老养残家庭的问题不是短期可以解决的，他们需要长期的支持。对于社工来说，在服务这类服务对象时，在结案后可以坚持长期探访慰问。社会工作者与服务对象时常交流，了解老养残家庭的情况，帮助服务对象打扫卫生、洗衣服等，同时提供陪伴、情感支持。

文字作者：孙熠炫

图片作者：孙熠炫